鲜红斑痣光动力治疗的疼痛管理策略

关键词： 鲜红斑痣 光动力治疗 神经阻滞 麻醉科

作者：张智栋，朱株材，李崎，梁鹏，左云霞，四川大学华西医院麻醉手术中心

鲜红斑痣又称葡萄酒色斑，中国1岁以下儿童中该病发病率约0.8%，是日归病房中常见的皮肤科疾病。其主要特点为先天性真皮层毛细血管和小静脉畸形扩张，好发于面部及颈部，最初通常表现为粉红色或红色斑块。颜面部的鲜红斑痣会对患者的心理和社交造成严重负面影响，尤其是学龄期儿童。

目前脉冲染料激光（pulsed dye laser,PDL）仍是治疗鲜红斑痣的金标准，但仅有约30%的初次治疗患者在接受PDL后获得显著改善，且治疗后色素沉着等不良反应发生率仍较高。近年来，光动力治疗（photodynamic therapy,PDT）被证实对鲜红斑痣有效，且不良事件很少。而光照区域的烧灼痛是制约PDT的最大障碍。

研究表明，超过20%接受PDT的患者会经历中度以上疼痛，部分患者甚至无法忍受，需要中断或终止治疗。且PDT通常需要进行多次，完善的疼痛管理是提高患者接受PDT依从性的亟需解决的问题。因此，该文简要综述了当前PDT中的疼痛管理策略，旨在为今后疼痛管理策略的完善提供参考。

1. PDT的疼痛管理

1.1 表面麻醉

表面麻醉是鲜红斑痣相关PDL中常用的镇痛方式。对光照区域的皮肤提前60 min涂抹利丙双卡因乳膏，并在接受PDL前去除，可显著缓解PDL过程中的疼痛，且不会影响PDL的疗效。但利丙双卡因乳膏的局部麻醉（局麻）作用时长较短，治疗中能控制疼痛的时长十分有限，应用于PDT中镇痛效果较弱，且治疗后可能出现皮肤水肿。

1.2 冷空气镇痛

冷空气镇痛是相对简单的缓解PDT相关疼痛的方法。冷空气设备可产生-35℃的冷空气，喷口位置距离皮肤10～20 cm，冷空气迅速降低照射处的局部温度，收缩局部血管，减少组织代谢，同时刺激Aδ神经纤维，从而激活疼痛抑制机制并提高其阈值。但上述镇痛机制中，血管收缩和组织代谢减少会降低原卟啉Ⅸ及活性氧产生，而这正是PDT的主要治疗效应之一。因此，冷空气镇痛存在影响PDT效果的潜在风险，仍需进一步深入探讨。

1.3 神经阻滞

近年来，超声引导的神经阻滞被广泛用于手术麻醉及术后镇痛，包括PDT中和PDT后的疼痛管理。对皮损对应区域行头面部神经阻滞后，阻滞侧的疼痛明显低于未阻滞侧，且患者对神经阻滞满意度较高。Klein等的研究表明，PDT中神经阻滞组的疼痛评分（视觉模拟评分法得分为2.1分）明显低于静脉镇痛组（视觉模拟评分法得分为7.3分）及冷空气镇痛（视觉模拟评分法得分为8.4分）。此外，尽管实施头皮神经阻滞会增加不适感，但神经阻滞组中大部分患者表示对治疗过程中的疼痛管理感到满意，并愿意再次在神经阻滞下接受PDT。

然而，单次神经阻滞的作用持续时长有限，有研究指出阻滞效果消退后患者可能出现严重的反跳痛。但PDT结束后患者的总体疼痛强度明显降低，既往研究中大部分患者在阻滞效果消退后未感到疼痛或仅有轻度疼痛持续存在。此外，不同患者的治疗后疼痛持续时间差异很大。

Paoli等的研究显示，接受神经阻滞的16例患者中4例治疗后无疼痛，9例轻度疼痛持续6～12 h,3例疼痛持续20～48 h，提示长效局麻药（如罗哌卡因）的神经阻滞作用时长足以覆盖大部分患者的疼痛高峰期。而对于少部分治疗后疼痛持续时间较长的患者，可通过增加药物浓度及剂量或添加佐剂（如肾上腺素、右美托咪定、地塞米松）等方式延长镇痛时间。

但由于在治疗前很难提前识别出此类患者，且延长镇痛时间的同时也增加了不良反应风险，因此不建议对所有患者常规延长神经阻滞时间。此外，既往有研究表明，神经阻滞可能引起对应支配血管直径及血液流速增加，这一效应是否会影响PDT效果尚不明确。同时，还需注意神经阻滞应避免操作相关的潜在并发症，如神经损伤、局麻药中毒、神经定位不准确、感染、血管损伤等。因此，神经阻滞只能由临床经验丰富的麻醉医生实施，日归模式下的PDT应有麻醉医生的参与。

1.4 口服/静脉用镇痛药物

有研究显示，口服或静脉用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID）或阿片类药物作为主要镇痛手段的急性镇痛效果欠佳。原因可能是这些研究中药物剂量不足以缓解PDT过程中的急性疼痛，但该观点仍需更多研究证实。故暂不建议将口服或静脉用药作为唯一或主要的镇痛手段，但基于临床实际情况，口服NSAID如对乙酰氨基酚仍可作为治疗后缓解疼痛的手段之一。

1.5 吸入镇痛

自19世纪以来，氧化亚氮（N2O，即笑气）作为麻醉剂已被广泛用于手术麻醉，此前氧化亚氮也被广泛用于皮肤病治疗操作过程。良好的镇痛效果、抗焦虑、起效快、排出快等特点使其具备作为PDT镇痛手段的潜质。Fink等评估了氧化亚氮/氧气混合气用于面部光化性角化病相关PDT的镇痛效果。结果显示，吸入氧化亚氮后患者的平均视觉模拟评分法得分降低（7.8 vs.3.5分），PDT中因无法耐受疼痛导致的中断次数减少，轻微的不良反应包括眩晕、失控感、噪声感，提示氧化亚氮/氧气混合气作为PDT中的镇痛方法具有良好的临床应用前景，但仍需更大规模的随机双盲对照研究验证。

1.6 其他镇痛方法

也有少数研究尝试了一些非药物疗法用于PDT镇痛，包括催眠和音乐疗法。一项研究对12例因皮肤癌或癌前病变接受PDT的患者施行了催眠疗法，当患者进入“催眠恍惚状态”后开始PDT。结果显示，催眠镇痛的效果取决于患者能否顺利进入催眠状态。因此，如果能明确催眠成功的预测因素，提前识别对催眠敏感的患者，催眠疗法有可能在门诊较低刺激性的医疗操作中发挥作用。另有研究探讨了音乐疗法对降低尖锐湿疣相关PDT疼痛的影响。结果显示，音乐疗法无法从根本上解决PDT中的疼痛，但能舒缓患者的紧张焦虑情绪，降低疼痛水平，可作为其他镇痛方法的辅助。

2.儿童鲜红斑痣的治疗和疼痛管理现状

2.1 鲜红斑痣应尽早开始治疗

既往研究证实了早期PDL或PDT均可以取得较好的治疗效果。同时，早期治疗还有助于避免病灶的外观对患儿及其父母造成的心理压力。因此，建议儿童鲜红斑痣治疗应尽早开始，但是PDT带来的疼痛是患儿接受治疗的最大挑战。学龄前儿童接受PDT通常都需要在全身麻醉（全麻）下实施，因此带来了另一个难题。

2.2 关于儿童全麻的争议

2017年，美国食品药品监督管理局发布了一项警告，指出3岁以下儿童接受反复多次或超过3 h的全麻或镇静，可能对患儿大脑发育造成负面影响。一项2022年发表的meta分析同样提示麻醉暴露对神经发育具有负面影响。但另一方面，在没有全麻及其他镇痛手段的情况下进行具有伤害性刺激的治疗会给儿童带来其他风险。

研究表明，反复或长时间的疼痛刺激可能对早产儿造成精神应激，这可能长期影响神经发育，并改变未来对疼痛的感知。此外，治疗过程中的疼痛还与儿童医疗创伤性应激密切相关。患儿的疼痛还会对家长造成负面影响，甚至发展成为创伤后应激障碍，并且患儿与家长的应激障碍程度相互促进。

较小的婴儿在非全麻或镇静状态下更易被控制（非麻醉状态下），其次相比年龄较大的婴儿和学龄期儿童，1岁以下儿童对既往治疗中疼痛刺激的记忆更不明显。故在不接受全麻的情况下，早期接受治疗的获益大于风险。而PDT过程中的疼痛刺激强于PDL，有回顾性研究显示，约80%的儿童在PDT过程中因疼痛及过度焦虑最终使用全麻，且在鲜红斑痣患儿中全麻安全性较高，并发症很少，鉴于治疗效果及治疗产生的疼痛对患儿、家长的心理影响，仍建议儿童在日归模式全麻下实施PDT。

2.3 日归模式下儿童PDT相关疼痛管理的方法和挑战

疼痛是阻碍儿童接受PDT的最大障碍。在某些情况下患儿因疼痛无法配合，导致治疗中断，而大部分患者需接受多次治疗，完善的疼痛管理方法有助于避免治疗过程中断并提高治疗依从性，同时避免疼痛对患儿精神发育及家长心理造成不良影响。

2.3.1常规镇痛手段受限

目前尚缺乏不同镇痛方式影响PDT疗效的明确证据，影响镇痛方法选择的主要因素仍是镇痛效果及在临床实践中该方法实施的难易程度。在PDL中广泛应用的表面麻醉在PDT中并未表现出满意的临床应用价值，因此并不建议表面麻醉作为主要镇痛策略。冷空气镇痛的效果较弱，因此在儿童PDT中无法作为单一的镇痛策略，而且其影响治疗效果的潜在风险仍需进一步评估。临床实践中较容易开展的治疗是口服或静脉给予镇痛药物，如NSAID或阿片类药物。但实际上仅有部分口服NSAID可作为儿童接受PDT后在病房或归家后镇痛的选择。

2.3.2神经阻滞及其优势与不足

神经阻滞有显著的镇痛效果，且随着超声技术的发展，该技术的操作难度及阻滞失败率明显下降，且不会影响PDT效果；另外，临床常用的0.2%罗哌卡因用作头皮神经阻滞时镇痛效果通常可持续至治疗后12 h，足以覆盖绝大多数鲜红斑痣患者治疗后疼痛的高峰期（6～12 h），是较为理想的治疗后镇痛方式。

然而，神经阻滞作为主要镇痛策略也存在其劣势，包括该技术需要由专业的麻醉医生实施，对设备要求更高，存在神经损伤、局麻药中毒等潜在并发症，镇痛效果结束后可能出现反跳痛等。

3.小结与展望

综上，PDT是目前治疗鲜红斑痣常用的治疗方式之一，而疼痛是PDT过程中的主要挑战，超过20%接受PDT的患者会因此经历中度以上疼痛，这在一定程度上影响了临床治疗效果及治疗意愿，因此完善的疼痛管理策略是提高患者接受PDT依从性的亟需解决的问题。然而，疼痛管理策略的选择并不容易，目前仍缺乏简单易行且镇痛效果确切的疼痛管理方法。因此，根据不同人群疼痛感知的差异及治疗场景的不同，建议在PDT中采取个体化的疼痛管理模式。

成人鲜红斑痣的PDT通常开展于皮肤科门诊，建议将冷空气镇痛作为主要镇痛手段，治疗后疼痛可口服NSAID缓解；儿童鲜红斑痣的PDT宜在日归模式全麻下进行，并可在接受PDT前采用超声引导的神经阻滞，返回病房及归家后必要时可采用包括口服NSAID在内的综合疼痛管理方案。传统镇痛手段如表面麻醉等虽实施简单安全，但镇痛效果较差。神经阻滞在PDT疼痛管理中镇痛效果良好，但当前该技术主要用于手术室，随着超声技术在神经阻滞中的推广应用，阻滞技术操作难度和失败率明显下降，未来神经阻滞技术或可推广至手术室以外的治疗场景。

来源：

【本文来源】张智栋,朱株材,李崎, 等.鲜红斑痣光动力治疗的疼痛管理策略[J].华西医学,2023,38(2):300-303.

【原文链接】https://news.medlive.cn/orth/info-progress/show-203336_153.html

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