柳叶刀发表华西合作研究：首次发现治疗急性脑出血有效方案

  《柳叶刀》（The Lancet）发表了一项关于急性脑出血后包含强化降压在内的组合性管理方案的国际多中心临床研究结果。该研究由乔治全球健康研究院的 Craig Anderson 教授团队和华西医院游潮教授团队共同牵头完成。研究发现，一项新的包括早期强化降压和快速纠正其他异常生理参数的组合性管理方案能够显著改善患者的临床功能预后。该研究是迄今为止脑出血领域全球最大规模的随机对照试验，也是首个取得确切阳性结果的脑出血研究。该研究覆盖了九个中低收入国家和一个高收入国家的超过七千名患者，为制订规范的急性脑出血后治疗方案提供了高级别循证依据。我们邀请作者带来文章解读。

背景

  急性自发性脑出血是最严重、治疗手段最少的卒中类型，导致三分之二的患者死亡或者致残，每年大约 340 万人的生命健康因此受到威胁。脑出血在高收入国家中约占卒中的 10 - 20% ，而在低收入和中等收入国家有更高的发生率，造成严重的个人、社会和经济负担。尽管脑出血引起的危害巨大，但是有明确证据支持的治疗策略相关的研究进展却十分缓慢。目前临床上广泛应用的早期降压治疗是最有希望的治疗措施，然而之前的大型临床试验的结果并不一致，因此各国临床指南的证据等级和推荐等级均为中等。由于其他的药物和手术治疗方案，也均未从大型随机对照试验中取得明确的证据，在临床上造成一种普遍的消极情绪，认为积极治疗的作用不大。这与近年来在急性缺血性卒中诊疗中取得的重大进展，形成了鲜明对比。

   将已有治疗措施组合到一起的联合方案是一类非常有前途的治疗策略, 前期在包括缺血性和出血性卒中人群中进行的随机对照试验，以及观察性研究中均发现其潜在益处。INTERACT3 研究基于 INTERACT2 研究的事后分析结果，制订并评估了一项新的目标导向性组合性管理方案，以期为未来的指南和临床实践提供可靠的临床证据。

方法

   INTERACT3 研究是由研究者发起的、前瞻性、国际多中心、盲态终点评估、阶梯式群组随机对照临床试验，在九个中低收入国家和一个高收入国家中纳入发病 6 小时内的经影像学证实的急性自发性脑出血患者。研究以参研中心为单位进行中心随机,每个中心被随机到 3 个序列之一，分层因素为国家和预计招募的患者数量。所有医院开始都会进入对照阶段，根据之前各研究中心的治疗习惯给予脑出血患者常规治疗，随后根据随机序列在不同时间点转换为干预阶段，对所有脑出血患者实施组合性管理。参研单位需要对符合入排标准的脑出血患者进行连续入组。流程如下图：

   干预阶段患者将接受组合性干预，包括（1）强化降压目标为收缩压 130-140 mmHg；（2）血糖控制目标为非糖尿病患者血糖 6.1-7.8 mmol/L，糖尿病患者血糖 7.8-10.0 mmol/L;（3）体温控制目标为 ≤ 37.5 ℃;（4）抗凝逆转目标为 INR < 1.5 ，纠正手段包括使用维生素 K、凝血酶原复合物（ PCC ）或新鲜冰冻血浆（FFP）。当患者出现生理指标异常时，治疗团队需尽快开始治疗，在 1 小时内控制到目标水平（除血糖外），并将这一水平维持 7 天或至患者出院（或 7 天内死亡）。主要临床终点为 6 个月功能性结局（mRS 评分），次要结果包括生存率，健康生活质量（EQ-5D），住院时间，严重不良事件等。

结果

   INTERACT3 研究由 10 个国家的 121 家参研医院完成，全球共纳入 7036 名受试者，其中 3221 例被分配到组合性管理组，3815 分配到常规管理组，每组分别有 2892 名和 3363 名受试者完成主要临床结局评估（ 6 个月 mRS 随访）。结果显示，对于自发性脑出血患者，组合性管理可显著降低 6 个月不良功能预后的可能性（cOR 0.86, 95%CI 0.76-0.97; p = 0.015），这一结果在一系列的敏感性分析和次要终点分析中均一致。同时，组合性管理治疗方案还提高了患者的生存率（cOR 0.77; 95%CI 0.63-0.95; p = 0.015），生活质量（EQ-5D mean difference 0.04, 95%CI 0.02-0.07; p = 0.0008）以及患者 7 天内出院的可能性（OR 0.72, 95%CI 0.53-0.98; p = 0.034），并减少了严重不良事件的发生率（16.0% vs. 20.1%; p = 0.01）。事后分析发现每治疗 35 个病人，就有一个病人能够避免死亡或者残疾。

Figure 3: Functional outcome at 90 days in the care bundle and usual care groups, according to scores on the mRS

解释

   INTERACT3 是第一个在急性脑出血治疗领域取得积极成果的 3 期多中心随机对照试验。研究结果证实，在急性脑出血症状发作后数小时内强化降压以及对其他生理参数的组合性管理可以改善脑出血患者的功能预后，为急性脑出血的治疗提供了高级别的证据支持。我们建议医院应将此项措施纳入临床实践，作为对于急性脑出血的临床常规管理以改善患者预后。

团队介绍

  研究由乔治全球健康研究院的 Craig Anderson 教授团队和华西医院游潮教授团队共同牵头完成。华西医院马潞教授、胡鑫教授和乔治全球健康研究院宋莉莉博士、陈晓英博士为该项研究共同第一作者，Craig Anderson 教授和游潮教授为共同通讯作者。

*中文翻译仅供参考，一切以英文原文为准

注：原文有删减

【本文来源】丁香园

【原文链接】

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